51岁供卵试管成功率~42岁供卵自怀的成功率高吗

实用妇产科杂志

2021年11月第37卷第11期821824

病历摘要

患者，32岁，因停经30+4

周，发现血压升高3天，头晕1天于2018年2月15日入我院。患者既往月经规律，末次月经不详，根据孕早期B超推算预产期为2018年4月23日。

周系统超声检查

入院当日自觉头晕，无恶心、呕吐及视物模糊，无心慌气短等不适，来我院就诊。患者自妊娠以来，饮食、夜间休息可，大小便正常。体质量增加20kg。既往无特殊病史，2012年因脐绕颈2周剖宫产1次，手术顺利，余无特殊。

入院查体

辅助检查

入院初步诊断

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P1

孕30+4

周LSA待产。

入院后完善相关检查

患者无诱因出现心慌、气短，伴有胸前区憋闷不适、发抖，精神欠佳，无头晕、头痛、视物模糊等不适，意识清楚。查体：BP170/100mmHg，HR98/min，双肺呼吸音增粗。改为硝酸甘油控制血压，同时给予硫酸镁静脉滴注，请呼吸内科会诊，考虑上呼吸道感染不除外

胸部及上腹部B超检查结果回报：胆囊壁厚毛燥；双侧胸腔积液，左侧显著。复查血清白蛋白25.8g/L。考虑双侧胸腔积液与低蛋白血症相关

，给予输入人血白蛋白纠正。

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入院后第6天

复查胎儿超声检查示：双顶径7.5cm，头围27.2cm，腹围25.0cm，股骨长5.6cm。估计胎儿体质量约1382g。胎盘位置：大部分位于前壁，胎盘坐落于子宫颈内口上方，回声不均匀，胎盘与子宫前壁瘢痕处肌层分界不清，可见血流信号，内可见大小约5.3cm×2.0cm稍高回声团及范围约1.7cm×1.5cm液性暗区，厚度3.3cm，羊水最大深度2.9cm，羊水指数8.1cm。孕妇左髂窝可见深约1.9cm液性暗区，见图1。

盘信号不均质，提示胎盘病变可能

，见图2。

患者出现腹胀，逐渐加重，烦躁不安，无法平卧，无恶心、呕吐，给予胃肠减压对症治疗后腹胀无明显缓解。考虑患者已妊娠32+1

周，proBNP逐渐升高，胸腹水明显增加

，复查胎儿超声：双顶径7.6cm，头围27.9cm，腹围25.2cm，股骨长5.6cm，估计胎儿体质量约1422g。羊水最大深度2.6cm，羊水指数5.4cm。孕妇盆腔可探及液性暗区，左下腹液平2.7cm，右下腹液平5.8cm，左上腹液平2.6cm，右上腹液平1.8cm。继续妊娠胎儿窘迫、胎死宫内、心功能衰竭等风险较高，且FGR诊断明确，小于相应胎龄3%，胎死宫内风险显著增加，不宜继续期待，建议尽快终止妊娠

与患者及家属充分沟通继续妊娠及手术风险后患者及家属要求手术终止妊娠。遂充分术前准备、多学科会诊后于2018年2月27日在全身麻醉下行腹主动脉球囊预置后子宫下段剖宫产术

，术中娩出一男活婴，Apgar评分：7分9分9分，新生儿外观无畸形，脐带无异常，体质量1540g。术中探查胎盘位于子宫前壁，完全覆盖子宫颈内口，胎盘植入，行植入部分切除及子宫整形术

，术中腹水1000ml，出血1600ml。

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术后病理检查结果回报送检部分子宫与胎盘组织胎盘植入，见图3。

术后转入外科ICU行麻醉恢复后转回我科，术后给予镇静、降压、抗感染、纠正低蛋白血症及支持对症治疗，术后静脉滴注硝普钠控制血压，血压控制平稳后改为硝苯地平缓释片30mg每12小时口服降压治疗，血压波动于124～130/82～91mmHg。

复查双侧胸腔积液较前减少，于术后第7天出院，出院诊断

：①妊娠期高血压疾病：重度子痫前期；②凶险性前置胎盘伴胎盘植入；③产后出血；④瘢痕子宫；⑤G5P232+2周孕LSA剖宫产一男活婴；⑥早产；⑦肺炎；⑧低蛋白血症。出院后于门诊随诊。

讨论

患者因“停经30+4

周，发现血压升高3天，头晕1天”入院，入院3天前自觉下肢水肿加重，在外院产前检查BP160/94mmHg，尿蛋白3+，proBNP1002pg/ml，心脏B超检查：二尖瓣及三尖瓣少量返流。入院BP160/84mmHg，尿蛋白3+，血清白蛋白28.5g/L，B超检查示中央性前置胎盘。

患者有剖宫产手术史，凶险性前置胎盘、重度子痫前期诊断明确，入院后积极控制血压、解痉，给予地塞米松促胎肺成熟，输入人血白蛋白纠正低蛋白血症。治疗后患者病情仍进行性加重，尿蛋白上升，最高5.03g/24h，血清白蛋白下降，最低25.8g/L，且逐渐出现腹腔积液。患者出现胸闷、腹胀，腹水突然增多，B超检查提示羊水减少，羊水指数5.4cm。已给予胃肠减压未见好转，考虑患者病情加重，不宜继续妊娠。终止妊娠方式宜选择剖宫产术。

因患者胎盘植入性疾病诊断明确，病情危重，新生儿为早产儿，术中、术后可能发生失血性休克，血压升高、子痫、胎儿窘迫、胎死宫内、早产儿各种并发症，危及母儿生命风险高，故结合本病例提起讨论

患者以停经30+4

周，血压升高3天，头晕1天为主诉入院，入院前血压最高达160/94mmHg，入院后测血压为160/84mmHg，尿蛋白3+，尿蛋白定量3.19g/24h，结合患者病史及入院后检查检验结果，妊娠期高血压疾病重度子痫前期诊断明确

妊娠期高血压疾病的基本病理生理变化是全身小血管痉挛和血管内皮损伤，全身各脏器各系统灌注减少。心血管系统处于低排高阻状态，加之心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死、肺水肿，严重时可导致心力衰竭。该患者入院时查心脏超声检查提示二尖瓣及三尖瓣少量返流，proBNP1002pg/ml，已有心脏功能受损的表现

。子宫螺旋动脉重铸不足导致胎盘灌注下降，伴有内皮损害及胎盘血管急性动脉粥样硬化，使胎盘功能下降、FGR、胎儿窘迫。

该患者末次月经不详，孕周是根据早孕时B超检查核对估算的。入院时按照估算孕周应该为32+2

周，但是B超检查提示胎儿相当于30+4

周，且脐血流S/D值为3.38，考虑存在FGR、胎儿窘迫。入院治疗5天后，估算孕周为33周时，B超提示胎儿相当于31+3周，羊水指数下降到5.4cm，且出现了孕妇盆腹腔积液，考虑通过治疗胎盘功能下降未能得到明显的改善，且孕妇出现了盆腹腔积液，重度子痫前期病情控制不佳

根据妊娠期高血压疾病重度子痫前期终止妊娠的时机，孕28～34周若病情不稳定，经积极治疗24～48小时病情仍加重，促肺成熟和应用硫酸镁保护早产儿脑神经后应终止妊娠的原则，建议该患者及时终止妊娠

该患者为妊娠期高血压疾病重度子痫前期，经积极治疗后病情控制不佳，需终止妊娠以控制孕妇的病情并使胎儿脱离相对不良的宫内环境。终止妊娠的时机已经明确，但是终止妊娠的方式还需根据该孕妇的具体情况进行充分地评估

该孕妇6年前有剖宫产史；此次妊娠停经27+5

PAS是指胎盘组织不同程度地侵入子宫肌层的一组疾病，是产科危急重症之一，是引起产后出血、失血性休克、继发感染、水电紊乱、多器官功能衰竭及围产期子宫切除以及盆腔脏器损伤等多种并发症，并导致产妇及新生儿死亡的重要原因。根据胎盘绒毛侵入程度不同分为：到达子宫浅肌层为胎盘粘连，到达子宫深肌层为胎盘植入，穿透子宫壁达子宫浆膜层、甚至侵入子宫比邻器官为穿透性胎盘植入，依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入。在引起PAS的高危因素中，瘢痕子宫以及前置胎盘是导致PAS的最直接因素

，而高龄妊娠、不良孕产史以及辅助生殖技术都可不同程度地增加PAS的发生率。

PAS的诊断强调产前诊断。PAS的产前诊断对孕期保健及终止妊娠的相关临床处理预案至关重要，尤其是胎盘侵袭子宫肌壁的范围及深度，直接影响母儿结局

相比于超声检查，MRI检测费用高，在不发达及许多发展中国家不能常规开展。目前不推荐MRI作为PAS的首选检测方法，仅作为超声的辅助性诊断方法

。MRI检查在胎盘侵及子宫肌壁深度、广度及形态上有很高的预测价值及较好的准确性。当MRI检查显示膀胱壁上可见胎盘组织，提示膀胱受累，敏感度可达100%。且对于后壁胎盘的PAS，MRI具有明显的优势。

我们通过B超和MRI评估该患者PAS为胎盘植入，未达到穿透的程度，可以选择保守性手术治疗

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，即在剖宫产术前预置腹主动脉球囊，在剖宫产术中进行血管阻断，剥离胎盘，剥离过程中发现子宫前壁部分胎盘植入子宫肌层，剥离后创面缝合止血困难，遂行植入部分切除及子宫整形缝合，缝扎止血，保留患者的子宫。

该患者停经30+4

周发现血压升高，应诊断为妊娠期高血压疾病早发型重度子痫前期。对早发型子痫前期的诊断标准不一致，部分认为孕34周前发病者即为早发型子痫前期，部分认为孕34周前因病情需终止妊娠者为早发型子痫前期。西方国家随着围产医学的发展，早产儿存活率提高，已将早发型子痫前期界定值由孕34周提前到32周

。此患者早发型重度子痫前期诊断明确。早发型子痫前期的起病早、发展快、预后差，尤其应引起重视。

在早发型重度子痫前期的患者中需要监测孕妇各系统受累情况的同时，严密监测胎盘胎儿受累的情况。该患者发生的FGR、羊水进行性减少就是胎盘胎儿受累的表现

，在给予了规范治疗后患者自身的情况未能改善，因此及时终止妊娠。

另外强调的是，该患者未进行规范产前检查，孕期对自身及胎儿情况的监测数据不全，增加了此次住院母儿风险评估的难度

，因此加强宣教、提高孕妇依从性、规范产前检查非常必要。

专家点评

该患者病情复杂，妊娠期高血压疾病早发型重度子痫前期，胎盘植入性疾病，FGR。期待治疗过程中早发型子痫前期病情加重可能出现心脑意外、胎盘植入性疾病发生妊娠晚期出血等均危及母儿生命

；终止妊娠早发型子痫前期合并FGR引起早产儿病率和存活率低、胎盘植入性疾病导致子宫切除失去生育机会。

因此，终止妊娠的时机、手术方式需要多学科协作讨论制定个体化精细治疗方案。除了产科，还涉及了麻醉科、新生儿科、泌尿外科、输血科、重症医学科、影像科、心血管内科、周围血管科等配合完成，才能最大程度达到母儿安全的目标。

早发型重度子痫前期因发病孕周早，病情重，治疗性早产所致胎儿不成熟，围产儿结局更差。硫酸镁除能有效扩张痉挛血管外，还有改善胎儿脑神经发育的作用。拉贝洛尔兼有α和β受体阻滞剂的作用

，不仅能扩张外周血管，降低血压，还能改善心脑缺血症状，且不影响子宫胎盘循环，是一线降压用药

。皮质类固醇激素促胎肺成熟治疗。期待治疗能减少因过早终止妊娠导致的不良围产儿结局。应结合当地新生儿救治水平综合考虑。

超声估算的胎儿体质量低于相应孕龄第10个百分数，诊断FGR，应严密监测脐动脉多普勒血流和羊水变化。FGR在标准产前监测方案中加入脐动脉血流监测，围产儿死亡率可降低29%。超声多普勒还可以通过评估脐动脉血流、大脑中动脉血流和静脉导管来判断从缺氧到酸血症进展过程中胎儿心血管的适应性。脐动脉舒张末期血流消失或反向与FGR围产儿死亡率增加有关，FGR合并羊水过少，均是决定分娩时机的重要指标

子痫前期是FGR的独立危险因素，而FGR是子痫前期的严重并发症。早发型子痫前期常合并FGR，发病率约为12.8%～58.6%。而晚发型子痫前期合并FGR的发生率要低很多。子痫前期合并FGR不是剖宫产的指征。但很难实现阴道分娩，尤其是以早发型子痫前期合并FGR。

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PAS的手术治疗包括非保守性手术治疗和保守性手术治疗，区别在于是否保留子宫，保守性手术治疗是在剖宫产术中积极保留子宫。保守性手术治疗各术式的区别在于胎盘的处理

，包括不剥离植入部位胎盘、将其保留在宫腔，即胎盘原位保留；不剥离植入部位胎盘，但连同植入部分肌层一并切除，即子宫修复成型术；尝试术中尽量剥离胎盘，再采用多种缝合止血术、血管阻断术、宫腔填塞术或介入放射治疗的方法减少胎盘剥离面出血，达到保留子宫的目的。非保守性手术治疗，美国医师协会和加拿大医师协会对于确定诊断为穿透型胎盘植入者，建议直接行子宫切除术

该患者B超及MRI评估考虑为胎盘植入，早发型重度子痫前期，FGR，通过多学科会诊，制订了腹主动脉球囊辅助的保守手术治疗方案，术中探查胎盘位于子宫前壁，完全覆盖宫颈内口，胎盘植入，剥离后创面缝合止血困难，遂行植入部分切除及子宫整形术，保留患者的子宫。术后进行VTE防控，病人恢复良好。

我们团队从2014年开始引入血管介入方式处理PAS，从最初的胎儿娩出后行双侧子宫动脉栓塞的杂交手术方式，到目前应用腹主动脉球囊在胎儿娩出后阻断血流的手术方式。我们分析了290例PAS患者，术中子宫切除率为5.66%，术中失血量为615.50±357.14ml，ICU入住率为44.40%。但也有学者认为腹主动脉球囊辅助手术，能减少手术野的出血，不能增加保留子宫几率，加上有腹主动脉破裂和深静脉血栓等并发症，是否推广临床应用，还值得进一步通过前瞻性研究证实。

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